第34 号様式の 10 の 10（第 26 条の７条関係）
（第１面）
合 併 ・ 分 割 認 可 申 請 書
年 月 日
い わ き 市 長 様
住 所
申請者 氏 名 （名称及び代表者氏名）
電話番号
①
一般廃棄物処理施設の設置の場所
②
一般廃棄物処理施設の種類
③
許可の年月日及び許可番号 年 月 日 第 号
④
合併後存続する法人若しくは合併により設 立される法人又は分割により当該産業廃 棄物処理施設を承継する法人の名称及び 住所並びに代表者の氏名
⑤
合併又は分割の方法及び条件
⑥
合併又は分割の理由
⑦
合併又は分割の時期
※認可の年月日
※認可番号
※事務処理欄
（第２面）
⑧ 申請者
（ ふ り が な ）
名 称 住 所
⑨ 法第７条第５項第４号リに規定する役員
（ふりがな） 氏 名
生 年 月 日 本 籍 役職名・呼称 住 所
⑩ 発行済株式総数の 100 分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の 100 分の５以上の額に相当する 出資をしている者（当該株主又は出資をしている者がある場合）
発行済株式の総数 株 出資の額
（ふりがな）
氏名又は名称 生 年 月 日
保 有す る株 式の 数
又 は 出 資 の 金 額 本 籍
割 合 住 所
（第３面）
⑪ 政令第４条の７に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）
（ふりがな） 氏 名
生 年 月 日 本 籍 役 職 名 ・ 呼 称 住 所
⑫ 合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該一般廃棄物処理施設を承継 する法人において、法第７条第５項第４号リに規定する役員となる者
（ふりがな） 氏 名
生 年 月 日 本 籍 役職名・呼称 住 所
（第４面）
⑬ 合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該一般廃棄物処理施設を承継 する法人において、発行済株式総数の100 分の５以上の株式を有する株主となる者又は出資の額の 100 分の５以上の額に相当する出資をしている者となる者
発行済株式の総数 株 出資の額
（ふりがな）
氏名又は名称 生 年 月 日
保有 する 株式 の数
又 は 出 資 の 金 額 本 籍
割 合 住 所
⑭ 合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該一般廃棄物処理施設を承継 する法人において、政令第４条の７に規定する使用人となる者
（ふりがな） 氏 名
生 年 月 日 本 籍 役職名・呼称 住 所
備考
１ ※欄は、記入しないこと。
２ 申請者欄は、合併又は分割の当事者の連名とすること。
３ ⑨の欄から⑭の欄までの各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないとき は、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
※手数料欄
